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郝万山:郝万山伤寒笔记总论

健康养生

2016-01-20 13109

   太阳病概说
       六经提纲
1.太阳病-脉浮，头项强痛而恶寒
2.阳明病-胃家实是也
3.少阳病-口苦，咽干，目眩
4.太阴病-
5.少阴病-
6.厥阴病-
    曹颖甫太阳病传变图
太阳病中风-桂枝汤--（化热）桂枝加石膏汤--小承气汤
太阳病伤寒-麻黄汤--（化热）麻杏石甘汤 --大承气汤
太阳病温病-葛根汤--（化热）葛根芩连汤 --调胃承气汤
      怎样学习《伤寒论》
1.训词释义，弄通本义。2.熟度默记，娴熟于心。3.分析病机，加深理解。
4.上考《内》《难》，旁参《金》《本》。5.归纳总结，鉴别对比。
6.学以致用，验证临床。7.纵览各家，精深通融。8.汲取众长，学无止境。
    生命是有限的，生病是不可预测的，作为一个医生一生所能见到的人类疾病，不可能穷尽。所以任何一部著作，甚至包括现代教材也不能够作到尽善尽美。这就要求我们作为一个负责任的医生，要不断的学习研究，直至付出毕生全部的心血。
      太阳病概说成因
1.风寒袭表。2.少阴寒盛伤阳（阴病出阳，脏邪还腑）。
      太阳病概说病位：
足太阳膀胱经，足太阳膀胱腑，一部分肺脏病变。
      太阳病概说生理：
足太阳膀胱经，从足上腰背，入项过头，止于目；其脉上联风府，和督脉相同；下络腰肾和肾相连。主管一身阳气。太阳主表而统营卫。经别散布于心。膀胱腑，司气化（化布阳气，化布津液），阳气，生化于下焦，布达于体表，补充于中焦，宣发于上焦。津液调节排泄废水。温养肌表，调节体温，防御外邪。司开阖，肥腠理，卫外而为固也。《黄帝内经》曰：三焦膀胱者腠理毫毛之所应也。
      太阳病概说分类：
1.本证--发生在足太阳本经，本腑的病变（用本证方药治疗）。
2.变证-太阳病失治误治以后的病变（或寒或热或虚或实，不能用六经病来命名“观其脉证，知犯何逆，随证治之”）。
3.类证--症状类似太阳病的杂病的病变（以与鉴别治疗）。
      太阳病提纲，太阳之为病-脉浮，头项强痛而恶寒。
浮大无根，为虚阳外越。浮脉在临床上有广泛的意义。浮脉举例（口语）：
1.76年4月在唐山抚宁县，一男生同学，荨麻疹每天一到晚上，就痒得整夜整夜睡不着觉，脉浮，用一般凉血的，燥湿的，祛风的，止痒的，吃了三天药，这小伙子还是整夜整夜睡不着觉，到了晚上就痒，还是脉浮，刘度舟老师用麻黄连翘赤小豆汤，《伤寒论》原方，属湿热在表，睡前服，多喝一点热水，盖上被子出汗，三副药，连发三天汗，荨麻疹就治好了。
2.76年8月，有一天协和医院我们中医学院的毕业生给我打电话，说他们儿科住着一个小儿肾炎的病人，化验的尿指标总是不能改善，时间也较长，用西医似乎短时间见不到明显疗效，问能不能找中医来看看？我说，祝老不就在你们协和医院吗？他说，祝老在日本。我说，你想找谁看？他说，找刘老给看看。那我就陪刘老去了。看见那孩子头面水肿，尿化验很糟糕，刘老摸脉，完后我又摸脉，刘老问我，什麽脉？我说，他的脉轻轻一摸就摸到了，他说，轻取即得，就是浮脉。我说，老师，浮脉怎麽办？他说，浮脉发汗啊。我说，他没有感冒啊。他说，你看他，头面肿，脉轻取即得，头面不就是表吗？上半身肿者发其汗嘛。脉又浮，这就是发汗。我说，老师，用什麽方子？他说，用麻黄连翘赤小豆汤啊。我说，发几天汗？他说，他那个时间发长点，发七天汗。后来我听协和医院的大夫给我打电话说，从发了七天汗以后，这孩子头面水肿逐渐逐渐消了，化验的尿也逐渐改善了。
3.76年9月，地坛医院我的一个同学给我打电话，说他们那里有一个黄疸病人，已经好几个月了黄疸不能退，按说不应当这麽长时间。我说，你想怎麽办呀？他说，想请刘老来给看一看。那我就跟刘老去了。这个病人是个阳黄，急性黄疸性肝炎，正值大夏天，敞着胸，那个黄的颜色，鲜黄如橘子色，你只要看上一眼就会终生不忘，那种黄就是黄如蜡染，对于传染病我总是胆怯，刘老师说，你摸摸脉。我就大着胆子摸摸脉。接触接触他的皮肤，摸完脉了，回到办公室，老师说，脉怎样啊？这脉有点浮。那浮脉怎麽办呀？他现在黄疸性肝炎，湿热在里，没有表证，你说他身上痒不痒呀？他身上痒。身上痒，脉浮，这就是表证。我想，他是性黄疸性肝炎，胆盐沉积在皮肤，刺激末梢神经，他当然身上痒了，可老师就把这种身上痒，就把这种脉浮，当作表证来看待，那么我说，老师怎麽办呀？你会治。那我会了。用麻黄连翘赤小豆汤。啊，这才学会。所以我学会用麻黄连翘赤小豆汤。要学上三遍，老师经常说你的悟性够差的，那么就这个人，也是用这张方子发了七天汗，从此黄疸指数一天比一天低，效果很好。
所以，浮脉主表，在临床上具有普遍的指导意义。不要认为只是感冒才叫表。皮肤病皮肤过敏，身上的瘙痒，甚至包括有些牛皮癣，只要脉浮，我们都可以用解表的方法来治疗.
所以，综上所述，
1.我们学会了麻黄连翘赤小豆汤的临床使用，一切外有湿热的皮肤病，黄疸性肝炎，肾小球肾炎的急性期，脉浮的，都可以使用。
2.上三病分别发于4月8月和9月，可见伤寒方并不局限季节。
3.浮脉的出现，并不完全是感冒，本病脉浮并不紧缓，也有可能浮细滑有力，有机会可以再详细问问。
4.营行脉中，卫行脉外。脉缓提示了营弱，脉紧则提示营不弱，（测量挠动脉的强弱以决定营的强弱）。有汗则提示卫强，无汗则提示卫不强，（以候脉外）。卫强营弱，则用桂枝解肌敛卫入营；营强卫弱，则用麻黄发汗，发营入卫。
      太阳病分类提纲
    由于人体的体质有不同；也由于感受的邪气的性质有差异。于是太阳病就出现了不同的类型。
    太阳中风“太阳病发热，汗出，恶风脉缓者，名为中风”。风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，
    太阳伤寒“太阳病，或以发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。寒邪闭表，卫闭营郁，寒邪伤表，温煦失司，肌表涩滞，阳郁在内，阳争于外，升降失调，营强卫弱，营卫不和，
    恶寒，会发热，脉浮紧，属太阳；
    恶寒，不发热，脉沉紧，属少阴。寸关脉浮紧，尺脉沉紧。伴有少阴里阳虚。
    名言：“外邪伤人，受本难知，因发知受，发则可辨”。
    太阳温病，“太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。”风热外袭，热伤气分。
    “若发汗已，身灼热者，名风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，语言难出，若被下，则小便不利，直视，失溲，若被火者。”热扰心神，伤营伤阴。
    火疗--包括火灸，火针，火熨，火熏。
           外感初期四证鉴别要点
    太阳中风，发热，汗出，恶风脉缓者，名为中风。
    太阳伤寒，发热，无汗，恶寒脉紧者，名为伤寒。
    太阳温病，发热而渴，不恶寒者，为温病。
    风温，高热不退，神昏，脱水，失神，小便失禁。
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      发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。
    关于病发于阳，发于阴的认识：
    1，发于阳，以发热恶寒为主要特征的阳证，是三阳的病，发于阴，以不发热而恶寒为主要特征的阴证，是三阴的病。
    2，发于阳，是发于太阳，发于阴，是发于太阴。
    3，发于阳，是发于太阳中风，发于阴，是发于太阳伤寒。风为阳邪，风阳伤卫阳，寒为阴邪，寒阴伤营阴。是辨别中风与伤寒初起的一个条文。
   发于阳者七日愈，发于阴者六日愈。以阳数七，阴数六故也。
    阳数七，阴数六--生成数，物的生成。
    孔颍达《尚书正义》天一生水，地二生火，天三生木，地四生金，天五生土。此其生数也。如此阳无匹，阴无偶。故地六成水，天七成火，地八成木，天九成金，地十成土，于是阴阳各有匹偶。而物得成焉。故谓之成数。
    根据生成数理论我们可以得出以下定理：
    1，物（生命）的生成，从无到有，从小到大是气的运行。
    2，五行之气，在天为气，在地成形，是指自然界气的运动，不指五材。
    3，五行之气只有经过大地（土）的孕育，才能阴阳匹配从而形成物质（生命）。
    4，水火是物质（生命）生成的基础。六和七分别是水火孕育的时间。
    太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。
    哈尔贝克教授用了50年时间，验证了人体24小时昼夜节律和七日节律的客观存在。我认为控制人体节律的因素是天人和一，就是地球绕太阳一周的太阳线和月亮线，就存在整个自然界之中，并不能在我们人体内部寻找。由此在《伤寒论》，甚至更早的《黄帝内经》之中，提出了很多节律，昼夜节律，七日节律，月节律，季节律，年节律，六十年节律。这就是天人和一。
    太阳病，欲解时，从巳至未上。
    少阳病欲解时，从凌晨三点到上午九点，
    太阳病欲解时，从上午九点到下午三点
    阳明病欲解时，从下午三点到晚上九点，
    总结：本经病欲解时间，也是病情加重的时间，也是服药的最好时间。
    人体的七日节律是客观存在的，这是在汉代环境没有污染的情况下，张仲景观察到的实际情况。我们不应该妄加怀疑。
    风家表解而不了了者，十二日愈
    不了了--《方言》“南楚疾愈，或谓之差，或谓之了”。指没有完全好，不彻底，身体还觉得不舒服。
    表邪已经解了发烧已经退了，头项强痛也已经缓解了，但身体上还是觉得不舒服。这是因为虚人外感，七天病邪退了，但是正气还没有完全恢复，恢复正气需要五天，五天是一候，合五脏系统，调养五天以后，加上前面的七天，和起来是十二天。就完全康复。
    伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。
    脉静者，是指脉浮缓，浮紧，并向脉小柔和发展。若总想吐（少阳病），烦躁不宁（阳明病），脉搏过快大而有力，病情就要传变，疾病就要发展。
    伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。
    这就提示我们在诊治太阳病的时候，要检查是否伴有阳明少阳证的存在，以判定病情的发展。辨传经与不传经的依据，不是在于病程天数的多少，而是在于临床脉证的变化。
      太阳病中风
   中风表虚证，桂枝汤证，
    太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，歙歙发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤证主之。
    太阳是辨病，中风是辨证，在辨病的前提下进行辨证，这是一条非常典型的条文。阳浮，就是轻取即得，就是浮脉，阴者就是沉取，就是沉脉，脉弱，脉象松弛柔软，这就是浮缓脉的另一种说法。卫阳浮盛于外导致脉轻取浮缓，汗出则营弱于里导致脉沉弱。从脉象也说明了病机。啬啬恶寒，淅淅恶风，是指微恶风寒的样子。歙歙发热，是指热势表浅的样子。从上述我们知道这是风邪袭表。卫强营弱，营卫失和。鼻鸣，干呕，是兼证，主要是指鼻塞，鼻流清涕，呼吸不畅，喷嚏，风邪上壅，肺窍不利。干呕，正气抗邪于表，不能顾护于里，导致的里气不和，升降失常。（风邪外闭，里气迫急）治法就是解肌祛风，调和营卫。桂枝汤中有两组药，一组是辛甘化阳的药，一组是酸甘化阴的药。桂枝和生姜都是辛温解表药，它有祛风，散寒的效果。酸甘化阴的一组，有芍药是酸味的，甘草大枣是甜味的，合起来有酸甘化阴的效果，可以养营阴，敛汗液，治疗营阴外泄的自汗出。桂枝汤共五味药，其中的四味药是食疗之品（要得香，葱蒜姜），它有调和脾胃，调和中州，达到调和阴阳，调和气血，调和营卫的作用。
    桂枝汤芍药加倍加饴糖，就是小建中汤温中补虚，调和气血，和里缓急。
    桂枝加龙骨牡蛎汤，调和阴阳，治疗女子梦交，男子失精，桂枝汤养正气力大发汗力弱，所以我们要想让它达到发汗的目的，在药后的护理方法上就应当有特殊的要求。现在我们来看一下桂枝汤的方后的药后护理，“上五味，斧咀（捣碎）三味，生姜，切，大枣，擘（掰），以水七升（汉代的一升是今天的200毫升，就是1400毫升），微火煮取三升，去滓（去掉药渣）适寒温（对口），共三次治疗量，每次服一升，服已须臾，喝热稀粥一升余，以助药力”。服热稀粥有两个作用，1，借谷气利养汗源，2，借热力鼓舞胃阳。温覆（保温）令一时许（两个小时），“遍身辄辄微似有汗出者益佳，不可令如水流离，病必不除”。这就提示我们在发汗的时候要：1，全身出汗手脚都有汗；2，出小汗，出微汗；3，持续保温两个小时以上。才能够达到汗出热退，脉静身凉的效果。“如水流离，病必不除”，或者伤阴，或者损阳，损伤了正气，就不可能把邪气祛除出去。接着看“若一服汗出病差”差就是病愈，吃了这一次药，加上药后护理，
病好了，“停后服，不必尽剂”三副为一剂，后两次就不要再吃了。“若不汗，更服如前法”如前法再服一次，“后服小促其间”第三次服药时，缩短两次服药的间隔。“半日许令三服尽”。半日连续一鼓作气，“若病重者，一日一夜服，周时观之”二十四小时服药观察，“服一剂尽，（三次药）病证犹在者，更做（重新）服，若不汗出，乃服至二，三剂”这种连续服药，一鼓作气的服药方法，值得我们学习。“禁生冷（伤胃阳）粘滑（影响消化）五辛（刺激食品）酒烙（酒和奶制品）臭恶（异味食品）”所以一切伤胃阳的，影响消化的，刺激胃肠的，防啊碍胃气的食品，都应当禁忌。桂枝汤方后语，提示了药后的一种护理技术，这种护理技术对其他处方也是适用的，有普遍的指导意义。所以我们用了比较多的时间来谈这个问题，希望大家牢记。

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